La región Loreto, ubicada en la zona nororiental del Perú, es la más grande del país. Por su territorio discurre una extensa red de ríos que confluyen en la gran cuenca del Amazonas. Alberga una población de un poco más de un millón de habitantes . El 45% de la población vive en zonas rurales de baja densidad poblacional. La pobreza y el analfabetismo (35% y 6% en la región, respectivamente) son mayores entre las 19 etnias indígenas que habitan en Loreto. Debido a las condiciones ambientales, geográficas y socioeconómicas, la malaria es un problema prevalente y de difícil control. En 2013 esta región reportó cerca del 90% de casos del país. Los casos reportados tuvieron un incremento de 73% en relación a 2012.
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Para el control de la epidemia, la Dirección Regional de Salud (DIRESA) de esa región cuenta con una red de 374 establecimientos de salud de primer nivel de atención y tres hospitales, que prestan atención de salud individual y colectiva. Los medicamentos e insumos usados en el control de la malaria son distribuidos por la Dirección Regional de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIREMID) mediante el Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos (SISMED). Los medicamentos antimaláricos (como otros medicamentos usados en intervenciones de salud pública) son adquiridos y distribuidos desde el nivel nacional por la Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos de acuerdo a la programación elaborada por la DIREMID.
Debido al incremento de casos, particularmente en la Región de Loreto, la Estrategia Sanitaria Nacional de Control de Enfermedades Metaxénicas solicitó a SIAPS asistencia técnica para conocer la situación del suministro de antimaláricos y apoyar la introducción de medidas correctivas.
El estudio de base efectuado en mayo de 2012 reveló: (a) una programación insuficiente de medicamentos, que no consideraba el incremento de casos de malaria, ni el consumo de las brigadas itinerantes de salud en intervenciones adicionales a la búsqueda pasiva de casos; (b) retraso en las compras de medicamentos por falta de proveedores nacionales y restricciones normativas para adjudicar compras a proveedor único o ejecutar compras internacionales; (c) deficientes condiciones y prácticas de almacenamiento que afectaban la calidad de los medicamentos y el manejo de inventarios; (d) falta de un procedimiento estandarizado de distribución que tenía como consecuencia incongruencia entre pedidos y despachos, cantidades insuficientes para cubrir la demanda, alta frecuencia de pedidos de urgencia y retrasos en la entrega; y (e) baja proporción de personal capacitado en el suministro de medicamentos e insumos (sobre todo en zonas ajeadas a la capital), ausencia de materiales auto-instructivos y falta de una estrategia de capacitación que responda a las características del personal y accesibilidad geográfica de la región. Estos problemas condicionaban desabastecimiento de medicamentos: seis de los nueve medicamentos presentaron desabastecimiento de 8 hasta 157 días en los 12 meses anteriores a la realización del estudio. La mediana de disponibilidad en los establecimientos de salud fue de 50%.
Intervenciones
Fundamentado en estos resultados, a partir de julio de 2012, SIAPS apoyó diversas intervenciones que permitieron mejorar el suministro de medicamentos en la región.
1. La implementación de formularios y procedimientos estandarizados para realizar el pedido y despacho, mantener stocks de reserva y monitorear periódicamente las existencias
2. La elaboración y aplicación de nuevos criterios de programación y distribución
3. La coordinación de donaciones de Brasil, Ecuador y Colombia (313,700 unidades, valorizadas en USD 28,004) para mitigar los problemas en la compra nacional
4. La mejora de las condiciones y prácticas de almacenamiento en el almacén regional , almacenes subregionales y establecimientos de salud
5. Desarrollo de materiales auto-instructivos gráficos, basados en la norma técnica de malaria y el procedimiento de distribución de medicamentos
Resultados
Una evaluación de impacto conducida en marzo de 2014 demostró que las unidades requeridas para la compra en el 2013 fueron cuatro veces superiores (411%) a las del 2011; un incremento en la disponibilidad –de un 8% a un 60%– de los procedimientos de distribución en los establecimientos de salud; un aumento del 62% al 80% en el número de establecimientos que recibieron las cantidades de medicamentos que solicitaron y a un aumento del 62% al 100% en el número que los recibieron en la fecha esperada. Los pedidos de urgencia se redujeron de 38% a 20% y el número de establecimientos con productos vencidos de un 33% a un 8%
Mientras que seis de los nueve medicamentos presentaron episodios de desabastecimiento en el almacén regional (entre 8 hasta 157 días) en los 12 meses antes de la línea de base (mayo de 2012), solo uno estuvo desbastecido luego de la intervención, y esto fue debido a problemas en la compra nacional. La mediana de disponibilidad de medicamentos en establecimientos de salud se incrementó de 50% a 72%.
Conclusión
Las intervenciones descentralizadas en Loreto disminuyeron los episodios de desabastecimiento desde el segundo semestre de 2012 hasta el primer trimestre del 2014.
Aun en zonas de difícil acceso geográfico, la gestión del suministro de antimaláricos puede ser mejorada en plazos breves mediante una intervención sistemática que combine la introducción de mejores criterios de programación, compras oportunas y en cantidades suficientes, optimización de la red de distribución, establecimiento de stock estratégicos y mejoras en la capacitación utilizando materiales auto-instructivos.
